・予約をご希望される方は、日曜・祝日以外のご希望日を入力してください。
・ご予約後、日程確認のお電話をいたします。
・不明な点は、当院(Tel:075-371-7755)までお問い合わせください。




※は必須項目です。

お名前 
フリガナ 
ご住所  (数字のみ7桁:例)6008412 )




電話番号  (ハイフンなし:例)0753717755 )
※日中に必ず連絡がとれる番号をご記入ください。
メールアドレス 

※確認のため同じアドレスをもう一度入力してください。

性別  男   
生年月日 

ご希望の検査コース
脳ドック基本コース(¥30,000)
  
脳ドック短時間コース(¥20,000)

脳ドックシンプルコース(¥25,000)
     
検査予約希望日 第一希望 

第二希望 

第三希望 
その他ご要望・
ご質問事項